Φόρμα Δότη

Όνομα Επίθετο Ημερομηνία Γεννήσεως Ηλικία Φύλο ΑΡΡΕΝΘΗΛΥ Ύψος Βάρος Ομάδα Αίματος Α+Α-Β+Β-ΑΒ+ΑΒ-Ο+Ο- Αριθμός Ταυτότητος Επάγγελμα Διεύθυνση Νούμερο Διαμέρισμα Περιοχή Ταχυδρομικός Τομέας Τ.Θ. Επαρχία ΛΕΥΚΩΣΙΑΛΕΜΕΣΟΣΛΑΡΝΑΚΑΠΑΦΟΣΠΑΡΑΛΙΜΝΙ Τηλέφωνο Οικίας Τηλέφωνο Εργασίας Κινητό Τηλεομοιότυπο Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο Τόπος Καταγωγής Πατέρα Τόπος Καταγωγής Μητέρας ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Σε περίπτωση που δεν θα μπορούμε να επικοινωνήσουμε μαζί σου παρακαλώ δώσε τη διεύθυνση ενός στενού συγγενή ή φίλου. Ονοματεπώνυμο Σχέση Διεύθυνση Αριθμός Διαμέρισμα Περιοχή Ταχυδρομικός Τομέας Τ.Θ. Επαρχία ΛΕΥΚΩΣΙΑΛΕΜΕΣΟΣΛΑΡΝΑΚΑΠΑΦΟΣΠΑΡΑΛΙΜΝΙ Τηλέφωνο Οικίας Τηλέφωνο Εργασίας Κινητό Τηλεομοιότυπο ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Έχω διαβάσει το ενημερωτικό φυλλάδιο δοτών και επιθυμώ να εγγραφώ ως εθελοντής δότης μυελού των οστών στο Κυπριακό Αρχείο Δοτών Μυελού των Οστών για οποιονδήποτε ασθενή με βάση τους κανονισμούς του WMDA. Συμφωνώ όπως τα προσωπικά μου στοιχεία χρησιμοποιηθούν για σκοπούς εντοπισμού μου εάν χρειαστεί. Δέχομαι όπως το αίμα ή/και DNA μου αποθηκευτεί για μελλοντικές αναλύσεις ιστοσυμβατότητας ή/και για άλλους σκοπούς έρευνας και όπως εξεταστεί για μολυσματικές ασθένειες. Επιθυμώ να γίνω Δότης Μυελού των Οστών ΝΑΙ Υπογραφή Ημερομηνία ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Υπέφερες ποτέ από Ηπατίτιδα Β ή C: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Καρκίνο: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από AIDS (HIV): ΝΑΙΟΧΙ Eάν απαντήσεις ΝΑΙ στην πιο πάνω ερώτηση δεν µπορείς να εγγραφείς ως δότης. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Κατάσταση Υγείας ΚΑΛΗΜΕΤΡΙΑΚΑΚΗ Είσαι Αιμοδότης: ΝΑΙΟΧΙ Έχεις κάνει ποτέ την εξέταση AIDS (HIV) ή Ηπατίτιδα Β (HBV): ΝΑΙΟΧΙ Αν ΝΑΙ, ποιο ήταν το αποτέλεσμα (Αν ΟΧΙ βάλτε 0); HIV HBV ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Υπέφερες ποτέ από Ηπατίτιδα Α: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Ίκτερο: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Διαβήτη: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Ρευματικά: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Επιληψία: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Φυματίωση: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Άσθμα: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Καρδιακές Παθήσεις: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Πνευματικές Διαταραχές / Κλινική Κατάθλιψη: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Σπονδυλική Πάθηση / Δισκοπάθεια: ΝΑΙΟΧΙ Υπέφερες ποτέ από Άλλη Σοβαρή Ασθένεια (π.χ. ψηλή πίεση): ΝΑΙΟΧΙ Παίρνεις Οποιαδήποτε Φάρμακα; (συμπεριλαμβανομένων αντισυλλιπτικών χαπιών): ΝΑΙΟΧΙ Έχεις Υποστεί Χειρουργική Επέμβαση τον Τελευταίο Χρόνο; ΝΑΙΟΧΙ Έχεις Υποστεί Ποτέ Μετάγγιση Αίματος; ΝΑΙΟΧΙ Εάν έχεις απαντήσει ΝΑΙ στις πιο πάνω επιλογές, παρακαλώ περίγραψε την κατάσταση, τη θεραπεία και την πρόοδο της θεραπείας. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Για Γυναίκες Μόνο (Οι Άνδρες συπληρώστε και στα δύο 0): Αριθμός Εγκυμοσυνών Αριθμός Παιδιών